Différence clé: HMO a un plan rigide qui comprend l’élection d’un médecin de premier recours qui se chargera des besoins médicaux de l’assuré. PPO a un plan plus flexible qui permet aux patients de consulter des médecins qui ne font pas partie de leur réseau pour un montant réduit.
Health Maintenance Organization (HMO) est un régime d’assurance maladie proposé par des sociétés d’assurance aux États-Unis. Le plan HMO a une structure rigide dans laquelle le patient sous le plan doit choisir un médecin de premier recours qui sera responsable de la cartographie et de la cartographie de l'ensemble des soins médicaux du patient. En cas, le patient souhaite voir un spécialiste, il aurait besoin d'une référence de leur PCP. HMO est considéré comme plus restrictif en matière de soins médicaux, car le patient ne peut choisir que parmi une liste de fournisseurs de soins de santé faisant partie du réseau de l'organisation et contractés avec eux.
HMO est assez bon marché et nécessite une quote-part mensuelle et il n'y a pas de franchise annuelle ni de formulaire de réclamation. Toutefois, si le patient souhaite consulter un médecin ou un spécialiste spécifique, la compagnie d’assurances ne lui procurera aucun avantage. Le patient serait responsable du paiement intégral du médecin ou du service fourni. Les médecins qui sont sous contrat avec le HMO sont payés sur une base annuelle prépayée, où recevrait l'argent, qu'ils traitent ou non le patient. Pour cette raison, les médecins contractés dans le cadre du plan HMO ont été critiqués pour ne pas avoir fourni les soins médicaux appropriés à leurs patients.
Les PPO sont un peu chères, mais offrent plus de flexibilité pour choisir un médecin. Si la personne choisit de consulter un médecin qui n'est pas engagé par le réseau de l'organisation, elle devra d'abord payer la totalité du montant, mais elle pourra ultérieurement remplir un formulaire de demande et demander un pourcentage de remboursement sur la facture de la compagnie d'assurance. . Les médecins souscrits dans le cadre du régime PPO se voient proposer de l’argent à la carte, ce qui signifie que, autant de fois que le patient le visite, le médecin peut réclamer de l’argent à l’organisation. Ce plan a été critiqué par de nombreux médecins qui ont demandé à leurs patients de passer des tests inutiles afin de réclamer plus d’argent aux entreprises.
Il existe de nombreuses différences entre les plans HMO et PPO. Alors que HMO restreint le patient aux seuls médecins qu’il a sur son réseau, le PPO permet aux patients de faire appel à des médecins qui ne sont pas sur leur réseau. HMO oblige le patient à payer toutes les dépenses non couvertes par son régime, telles que les visites chez le médecin ne faisant pas partie de son réseau, les spécialistes, les médicaments, etc. Le PPO offre un pourcentage de remboursement, si l'assuré utilise des services non couverts sous le plan. Les HMO coûtent moins cher, tandis que les OPP sont relativement chers.
HMO | PPO | |
Stands pour | Organisation de maintenance de la santé | Organisme fournisseur préféré |
Définition | Un HMO crée et maintient un réseau de patients et de médecins. HMO organise les soins gérés sur une base prépayée. | Un PPO crée un réseau de patients et de médecins. PPO permet au patient de consulter gratuitement un médecin ou un spécialiste du réseau, tandis que la visite de médecins en dehors du réseau est partiellement prise en charge par la société. |
Comment ça marche | Dans le cadre du plan HMO, le patient devra choisir un médecin de soins personnels qui sera chargé de prendre en charge tous ses besoins médicaux. Il / elle fera des renvois pour le patient si des spécialistes ou des tests spéciaux sont nécessaires. | Dans le cadre du réseau PPO, le patient peut consulter gratuitement tout médecin ou médecin sous contrat. Le patient a également la liberté de consulter des médecins qui ne font pas partie du réseau et ne doit supporter qu'une partie des frais, le reste étant couvert par le plan. |
Réseau | Un réseau rigide de médecins, de patients, de spécialistes et de centres de test est maintenu. | Un réseau de médecins, de spécialistes et de centres de test est créé, mais les patients sont libres d’en visiter d’autres qui ne font pas partie du réseau. |
Médecin de soins primaires (PCP) | HMO a besoin d'un médecin de premier recours qui prend en charge tous les besoins médicaux du patient. | Le PPO ne nécessite pas de médecin de premier recours. Le patient a la liberté de choisir n'importe quel médecin sur ou en dehors du réseau. |
Spécialiste | Le patient aurait besoin d'une recommandation de leur PCP pour consulter un spécialiste figurant sur le réseau. | Le patient ne nécessite pas de référence et peut consulter le médecin / spécialiste de son choix. |
Les réclamations d'assurance | Les prestataires et non les patients devront faire une réclamation auprès de la compagnie d’assurance pour se faire rembourser. | Si le patient visite un fournisseur du réseau, alors non. Toutefois, si le patient rend visite à un médecin en dehors du réseau, il devra payer la totalité de la facture, puis déposer une réclamation auprès de la société pour obtenir un remboursement partiel. |
Paiement (réseau en service) | Le patient n'aurait à payer que des co-paiements et certaines procédures ou ordonnances qui ne sont pas couvertes par le plan. | Le patient ne serait responsable que de la quote-part ou de la franchise annuelle pour les services. |
Paiement (services hors réseau) | Le patient serait entièrement responsable des médecins payants qui ne font pas partie du réseau. | Le patient ne serait que partiellement responsable du paiement du médecin ou du service ne relevant pas du réseau. |
Les ordonnances | Dans la plupart des cas, les médicaments sur ordonnance sont couverts par les régimes HMO. Toutefois, certains plans peuvent ne pas inclure les prescriptions ou certains types de prescriptions. | Dans la plupart des cas, les prescriptions sont couvertes par le plan PPO. Encore une fois, la couverture diffère selon le plan choisi par le patient. |
Remboursements | Les remboursements ne sont pas disponibles pour les patients dans le cadre du plan. | Les remboursements sont disponibles pour les patients qui voient hors des services du réseau. |
Problèmes médicaux couverts | Principalement des soins médicaux de base et des soins préventifs tels que des visites au bureau, des vaccinations, des bilans de santé et des examens médicaux. | Principalement des soins médicaux de base et des soins préventifs tels que des visites au bureau, des vaccinations, des bilans de santé pour bébés, des soins médicaux et des services spécialisés. |
Traitement d'urgence | Les HMO ne sont pas bien adaptés à cela car ils ont une procédure définie pour le traitement d'urgence en dehors de sa zone de couverture. | Les traitements d'urgence sont également couverts. |
La flexibilité | Plus rigide et restrictif avec les régimes et les médecins. | Plus flexible avec les plans et les soins médicaux. |
Coût | Moins cher | Un peu plus cher |
Plan de paiement médecin / praticien | Les médecins / praticiens sont payés sur une base annuelle, que le patient utilise le service ou non. | Les médecins / praticiens reçoivent un salaire par visite. Les patients doivent donc consulter le médecin. |
Clientèle | Grandes et petites entreprises | Grande clientèle de détaillants |
Désavantages | Les médecins dans le cadre de ce plan peuvent devenir négligents avec leurs patients car ils sont payés de toute façon. | Dans le cadre de ce plan, les médecins peuvent demander au patient de faire plusieurs visites pour effectuer des tests afin d'obtenir plus d'argent de la compagnie d'assurance. |
